トップページ > 当会の主旨 > フォーム

会員ご登録・クチコミ・ご意見ご感想フォーム

■よかったら足跡を残して行ってください。

■ご意見ご感想もお待ちしております。(山下先生やスタッフさんにお伝えすることも出来ます)

*メールアドレス
*確認用メールアドレス
*お名前
*性別
*年齢 19歳以下
20歳代
30歳代
40歳代
50歳代
60歳代
70歳以上
自分の歳を忘れてしまった。
*送信内容の種類 会員登録します
クチコミします
ご意見・ご感想
当会をどちらでお
知りになりましたか
(いくつでも可)
インターネット検索で知った
医療関係者から聞いた
友人知人・患者さんから聞いた
なんとなく風の噂で聞いた
その他
郵便番号
*住所
(◯◯県だけでも構いません)
*コメント
*は必須項目です。  

※ 管理人(@yamak.jp)より折り返し返信いたします。尚、迷惑メール対策(ドメインの指定受信、PCメールの受信拒否)などの設定をされている場合、受け取れないことがあります。

2018/07/14 ご意見・ご感想の欄を追加

2016/03/10 クチコミ欄を追加

2014/06/06 CGI-6.8 バージョンアップ

個人情報の取扱いについて

入力していただいた内容は管理人が厳重に保管し、医療法人SSCや第三者へ情報提供などしないことを堅くお約束いたします。

ページビュー

カウンター

スマホ対応